François Dumuis : “Arrêtons de penser en jardin à la française de la résilience !”

Trois axes forts de résilience sanitaire territoriale sont mis en avant par François Dumuis, ex-directeur de l’ARS Auvergne. Avec un caractère d’urgence.

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Comment définis-tu la notion de résilience sanitaire sur un territoire ?

La résilience [sanitaire] territoriale revient à poser la question suivante : est-ce que le système de santé du territoire dont on parle est en capacité d’absorber le choc d’une épidémie ? Que celle-ci soit d’ampleur nationale ou internationale n’a finalement que peu d’influence immédiate en local.

Cela étant dit, comment atteindre cette capacité de résilience sanitaire ?

Pour moi, le premier facteur de résilience est un état d’esprit sur l’égalité de tous face au virus. Est-ce que les acteurs du système de santé local sont capables de concevoir que tout le monde est égal devant la propagation du virus? En particulier le soignant – qui est ici au même niveau que le malade ou le non-soignant, vous – moi. Le taux de contamination semblerait être six fois supérieur chez les soignants à celui de la population générale (dépêche Hospimédia du 27 avril 2020)

Pour moi, le premier facteur de résilience est un état d’esprit sur l’égalité de tous face au virus.

En d’autres termes, le soignant peut être contaminé par des patients mais peut aussi être contaminé à l’extérieur (sur son trajet, dans sa vie quotidienne, par son entourage etc.) et devenir, de ce fait, un facteur principal de propagation vis-à-vis de patients non atteints et venus pour une autre affection ou dans un milieu clos, vis-à-vis de résidents ou d’autres soignants. Le soignant doit certes se protéger d’une contamination extérieure, mais il doit aussi éviter de contaminer d’autres personnes !

On peut penser à Ignace Philippe Semmeilweiss, ce médecin hongrois du XIXème siècle remis récemment au goût du jour. Il avait appris aux accoucheurs à se laver les mains avant un accouchement. Il a été incompris de ses pairs et banni de sa profession, il est mort fou … mais il a sauvé la vie de milliers de parturientes. Grâce à lui, ce geste barrière est aujourd’hui essentiel, pas seulement à l’hôpital !

Le premier sujet est donc la prise de conscience que le soignant peut aussi être vecteur de la propagation du virus : “primum non nocere” – d’abord, ne pas nuire. La vieille devise du corps médical.

Avais-tu observé personnellement ce phénomène quand tu étais à la tête de l’ARS Auvergne ?

Une anecdote de la crise H1N1 en 2008, où j’avais eu des échanges un peu “rugueux” avec les équipes du CHU sur la question suivante : pourquoi le taux de vaccination de son personnel ne dépassait pas les 10% ?

Les employés du CHU étaient, en fait, libres de ne pas se vacciner, aucune instruction nationale ne leur en faisant obligation. Du coup, un grand nombre de soignants pensaient peut-être ne pas présenter de risque de contamination. Mais, après cet échange, le taux de vaccination était monté en une semaine à 48%.

Peux-tu nous en donner une illustration dans le cadre de la crise du Covid-19 ?

A travers le cas des EHPAD, A Lezoux par exemple [où de nombreux patients sont décédés], le problème n’est pas venu des résidents, puisqu’ils ne sortaient pas et ne recevaient plus de visites. Il n’est donc pas venu non plus des visiteurs, il n’y en a plus ! La contamination est vraisemblablement venue de soignants porteurs sains asymptomatiques.

Les résidents [en EHPAD] restent plusieurs années, et non pas quelques jours. Ils sont donc plus facilement contaminables.

Dans un EHPAD, c’est plus voyant qu’en milieu hospitalier. Pourquoi ? Parce que les résidents restent plusieurs années, et non pas quelques jours. Ils sont donc plus facilement contaminables. Par ailleurs, on ne peut opposer hôpitaux et EHPAD : ce sont les mêmes personnels, les mêmes formations, les mêmes carrières – et donc les mêmes réflexes.

Tous les agents d’un hôpital sont-ils concernés ?

De gros progrès ont été accomplis ces dernières années dans les hôpitaux et les cliniques pour lutter contre les affections associées aux soins, en particulier le lavage des mains et le port de protections particulières. Ces mesures de protection sont davantage systématiques dans certains services sensibles : stérilisation, réanimation, bloc chirurgical, néonatologie, maladies infectieuses etc. mais beaucoup moins dans d’autres services moins « chauds », dans les services administratifs, l’hospitalisation conventionnelle, certains secteurs logistiques

La résilience future dépendra (…) d’une protection d’ensemble des agents [hospitaliers] sur leur lieu de travail.

Un hôpital ou une clinique, c’est un peu une petite ville. Ainsi, il y a près de 6500 employés au CHU de Clermont ! Et les différents agents hospitaliers rentrent chez eux le soir, c’est bien normal : ils peuvent être contaminés dans les transports, auprès de leur famille.

Sur ce point, la résilience future dépendra certainement d’une réflexion locale en profondeur sur la doctrine de protection d’ensemble des agents sur leur lieu de travail, à la fois pour eux et pour tous ceux qu’ils côtoient, collègues ou usagers, et sur la chaîne logistique qui va derrière.

Quel est l’autre facteur capital de cette résilience sanitaire ?

Le système de santé doit se concevoir, sur un territoire, à travers trois “piliers”. Tout d’abord, dans le pilier hospitalier, associer les hôpitaux de différents “statuts” : public, privé, associatif, commercial …

La crise du Covid-19 a été un bon révélateur d’initiatives informelles d’entraide inimaginables il y a quelques années, c’est une très bonne chose. Il faut oublier les guerres de tranchées entre le public et le privé ! Sans parler de rivalités ou d’oppositions “internes”, Un exemple, la distinction entre services somatiques et services psychiatriques est utile mais à condition de ne pas oublier qu’un patient en psychiatrie, qui reste souvent hospitalisé longtemps, peut tout aussi bien être infecté par un virus ; comment va-t-on le protéger et protéger ses soignants ?

Si la branche hospitalière dans son ensemble n’arrive pas, localement, à travers les hommes et le femmes qui la composent, à se penser plus collectivement, comme étant au service du même territoire, elle amoindrit sa résilience.

Avec quels autres “piliers” sanitaires locaux l’hôpital doit-il travailler ?

Il y a un second pilier, en fait le premier dans le sens de la chronologie de prise en charge : les professionnels de santé libéraux en ville. Je parle des médecins, des pharmaciens d’officine, des chirurgiens-dentistes, des kinésithérapeutes, des ambulanciers, des infirmiers libéraux et même d’autres professions, les pompiers etc…

Or, on a constaté en Auvergne, comme ailleurs une baisse de fréquentation de l’ordre de 50% des cabinets libéraux. Prenons le cas des dentistes : ils n’ont pas le droit d’ouvrir ! Comment faire quand tu as une urgence de soins non-Covid dans une prison par exemple, ou dans un établissement pour handicapés ? Les soins bucco-dentaires sont fondamentaux, même pendant une pandémie.

De même, les pharmaciens d’officine n’avaient pas, jusqu’au 26 avril, le droit de distribuer des masques à la population. Le temps que les commandes soient passées et les produits fabriqués, on va accumuler un retard qui aurait pu être évité.

Les soins bucco-dentaires sont fondamentaux, même pendant une pandémie.

Une illustration frappante de ce phénomène : toutes les statistiques [nationales] du Covid-19 portaient initialement sur le système hospitalier. Soudain, on s’est rendu compte qu’il y avait les cas dans les EHPAD, puis ceux de la médecine de ville … on les a rajoutés au fur et à mesure, sans vision d’ensemble du système de santé. Mais quid des infirmiers libéraux, qui vont faire des soins à domicile et ont pu repérer des cas non comptabilisés ?

Tu parles ici de professionnels de santé qui sont très proches des habitants …

Par exemple, le maillage des pharmacies d’officine est extraordinairement utile pour acheminer des moyens logistiques tels que des masques. Ils peuvent assurer une livraison dans le jour-même de la commande pour des médicaments. Les laboratoires de biologie médicale (voire vétérinaires) aussi, pour les tests à la population. Le facteur de démultiplication d’une dynamique logistique collective et intelligente dans le territoire repose sur eux.

Si le pilier hospitalier ne dialogue pas spontanément avec tous ces professionnels de premier recours, (…) il se coupe une jambe.

De même, les médecins généralistes sont les premiers à détecter la grippe saisonnière. Il y a un réseau “Sentinelle” sur la grippe et la rougeole. Pourquoi n’a-t-il pas été utilisé pour le Covid-19 ? Pourtant, les médecins ont vu des malades.

Si le pilier hospitalier ne dialogue pas spontanément avec tous ces professionnels de premier recours, qui leur adressent les malades, qui sont aux avant-postes, qui ont des informations, des clignotants d’alerte, il se coupe une jambe.

Et tu évoquais un dernier pilier à prendre en compte, lequel est-ce ?

Ce sont les établissements médicaux-sociaux : EHPAD et établissements pour personnes handicapées, moteur ou psychique. Ce sont des lieux fermés, les résidents y ont leur domicile, c’est leur lieu de vie. Depuis plusieurs semaines, ils ne peuvent plus sortir librement. On les confine dans un lieu où le risque de propagation est fort, en l’absence de dépistage préventif des personnels qui risquent de rapporter le virus de l’extérieur.

Si le système ne se pense pas globalement sur ces trois piliers, il n’aura pas repéré et anticipé les cas de premier recours, cela va emboliser les urgences et la réanimation. S’il ne voit pas le médico-social, cela va lui arriver en pleine figure. Et s’il ne conçoit pas que des soignants peuvent servir aussi bien dans le pilier libéral de ville qu’à l’hôpital ou en EHPAD …

Il faut donc voir un système où chacun porte une part du risque, mais joue aussi un rôle de repérage et bien sûr de réduction de ce risque.

Le problème n’est-il pas autant organisationnel que culturel ?

Il faut arrêter de croire qu’on peut régler les problèmes en créant des structures ! La question est : est-ce que les hommes et les femmes de bonne volonté peuvent, sur un territoire donné, apprendre à mieux travailler ensemble ?

Il y a des coopérations qui se sont mises en place, heureusement d’ailleurs – même si elles sont discrètes. Il faudrait bâtir sur ces bonnes habitudes, après le Covid-19 ! Mais restons lucides, il faudra une sacrée dose d’énergie mentale pour ne pas reprendre les ignorances et méfiances réciproques d’avant.

Il faut arrêter de croire qu’on peut régler les problèmes en créant des structures !

Traditionnellement en France, chaque problème identifié donne lieu à la création d’une structure chargée de le gérer … et qui donc se retrouve incapable de dialoguer avec les autres entités. On ne changera pas ces structures, mais est-ce que les hommes et les femmes peuvent mieux travailler ensemble en dépassant ces obstacles de structure et d’organisation, même s’ils sont pesants, j’en suis conscient

Exemple en cancérologie : a pu être mis en place en 2014 une infirmière libérale de coordination en cancérologie entre l’Union Professionnelle des Infirmiers Libéraux d’Auvergne et le CHU. Cet accord permettait de mieux coordonner le parcours des patients cancéreux entre la ville et l’hôpital. Personne n’a demandé à savoir qui était public, privé, associatif ou commercial … mais c’était un bel exemple de professionnels de santé travaillant ensemble sur un territoire.

Le maillage du territoire auvergnat favorise-t-il cette coopération ?

La grosse erreur est encore une fois de mettre des préalables structurels à des problèmes fonctionnels. Ma devise à l’ARS était “agir ensemble pour la santé de tous”. Je me moquais des statuts des acteurs ! C’est beaucoup plus important que de définir un maillage idéal.

S’agissant de ce virus Covid-19, ce ne sont apparemment pas les zones les plus isolées qui ont été les plus touchées. En Auvergne, le facteur principal de ralentissement de l’épidémie a été – je le dis sous forme de boutade – le fonctionnement archaïque de la ligne Paris-Clermont ! Plus tu es loin des grands centres urbains, moins le virus circule vite, c’est assez logique.

Plus tu es loin des grands centres urbains, moins le virus circule vite, c’est assez logique.

L’Auvergne est encore une région enclavée. La grippe saisonnière et la rougeole y arrivent en général plus tard qu’à Paris ou Lyon où elles arrivent avant Noël. De la même façon, le Coronavirus est arrivé plus tard, quand nous étions déjà confinés. On a en quelque sorte été protégés par notre enclavement relatif.

Dans ce cas, comment faire en sorte que les professionnels de santé, tous “piliers” confondus, dialoguent sur le territoire ?

Cela va rendre très intéressante la réflexion sur la contribution possible à ce dialogue des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).

En Auvergne, on a un grand GHT Allier-Puy-de-Dôme, un petit GHT sur le Cantal, un petit sur la Haute-Loire. Ce sont des périmètres de coopération pour les acteurs publics, mais surtout de bons niveaux pour travailler ensemble – par exemple à des stocks de précaution mutualisés. Dans ce cas, pourquoi ne pas, sur ces sujets précis d’anticipation et de préparation à de nouvelles pandémies, ouvrir aux partenaires du secteur privé : associatifs, libéraux ou commerciaux ?

Pourquoi ne pas, sur ces sujets précis (…) ouvrir aux partenaires du secteur privé : associatifs, libéraux ou commerciaux ?

On a ainsi la chance d’avoir une chaîne complète dans le Puy-de-Dôme : du médecin de campagne isolé au service de réanimation, on a toute la chaîne des partenaires en local – et j’inclus les services de secours, les maisons et centres de santé, les EHPAD …

Dernier point que tu soulèves : l’importance de mesurer la communication sanitaire en période d’épidémie …

La communication régionale a été un peu étouffée par la communication nationale, fatras d’informations successivement contradictoires et anxiogènes – de la part des médias, des intervenants de santé, des institutionnels.

Je trouve inadmissible que des “sachants”, des profs de médecine, étalent sur les médias nationaux, en particulier les chaînes en continu leurs conflits internes. L’invidia medicorum [la rivalité dans le milieu médical] a hélas encore de beaux jours devant elle. Il est normal que la science soit plurielle, qu’elle procède par tâtonnements et que les scientifiques ne soient pas d’accord, c’est même rassurant. Mais, exposer ces différends sur la place publique, c’est anxiogène !

A l’inverse, localement, la communication des acteurs auvergnats restituées par les médias locaux et exprimée par les sachants a été il me semble plutôt rassurante, mesurée et concrète.

La communication des acteurs auvergnats (…) a été il me semble plutôt rassurante, mesurée et concrète.

En gros, les acteurs de santé doivent mesurer leur communication, se concerter avant de parler, et surtout ne pas être anxiogènes. Ce qui est compliqué en local, c’est de le faire dans un “bruit de fond” national qui devient un peu délirant à certains moments.

Quelle sont donc les premières mesures à prendre pour aller vers cette résilience ?

Il faut définir le maillage de qui fait quoi pour prévenir (protéger), dépister (tester), isoler (confiner) et traiter (soigner). Egalement sur le sujet des stocks de précaution : masques, respirateurs, tests de détection … Si le périmètre du GHT devient le bon échelon de réflexion sur les territoires, c’est un bon choix. On n’a pas le temps de redéfinir les territoires, partons avec ce qu’on a. Tout le monde peut y être sur un pied d’égalité – il faut être prêts pour dans quelques mois !

Et il faut capitaliser ce qu’on a fait de bien durant la crise Covid en Auvergne. Sans s’interdire bien sûr de voir ce qui a été fait ailleurs : par exemple, un établissement hospitalier en Belgique a pensé à placer des familles de malades dans une nacelle, amenée au niveau d’une fenêtre, et le résident pouvait parler avec sa famille. Avec la bonne distanciation sociale.

De même, voyons ce qui a bien fonctionné chez nous, même improvisé. Par exemple, le nombre de masques grand public : tout le monde s’y est mis, c’est génial ! Les particuliers, Michelin, les PME, les artisans … du côté de l’EHPAD de Lempdes, des gens fabriquent des surblouses réutilisables parce qu’on n’en a plus de jetables. Ce sont de superbes initiatives.

Ce retour d’expériences pourrait avantageusement identifier les bonnes pratiques et les initiatives dans ce qui relève des quatre grands pans du dispositif de lutte contre la pandémie :

Et tu recommandes d’agir dans le cadre des GHT …

Non, pas exactement.

Agir dans le périmètre du GHT, ça ne veut pas dire que le GHT est légitime pour diriger les discussions, mais ça veut dire que les acteurs de ce territoire se retrouveront entre eux pour définir des solutions. Quitte à le décliner à l’échelon du canton ou de l’arrondissement. Soyons souples, ne nous mettons pas de limite géographique.

Le mieux serait donc l’auto-organisation entre professionnels. J’ai souvent remarqué que, dès que tu laisses des médecins discuter ensemble en oubliant leurs casquettes, tu arrives à des solutions. Arrêtons de penser en jardin à la française de la résilience. Le périmètre du GHT étant relativement opérationnel, il pourrait permettre d’engager cette réflexion.

Pour aller plus loin : le site de Dumuis Conseil

Propos recueillis le 24 avril 2020, mis en forme pour plus de clarté puis relus et corrigés par François Dumuis. Crédit photo de Une : Marie-Pierre Demarty.